İMMUNGLOBULİN E (Ig E)
Serumda çok az miktarda bulunur.Molekül ağırlığı 188.000 Dalton olan ve % 18 karbonhidrat içeren Ig E bazofiller ve mast hücrelerinin yüzey membranlarında yer almaktadır.Birçok Ig E molekülü mast hücre yüzeylerine Fc zincirleri üzerindeki bağlanma yerleri ile bağlanmaktadır.Her molekül farklı bir değişken bölge tarafından üretilen farklı bir antikor alabilmektedir.Antijen bağlı Ig E moleküllerinin ikisine çapraz bağlandığında mast hücresi ,histamin ve diğer vazoaktif aminlerin salınımı için uyarılmaktadır.Antijenlere Fab bölgeleri ile bağlanan Ig E antikorları doku hücrelerine Fc bölgeleri ile bağlanmaktadır.Mast hücrelerinin uyarılması sonucu salınan vazoaktif aminler saman nezlesi ,astım, ürtiker ve ekzema gibi alerjik olaylarda meydana gelen vasküler permeabilite artışı ve düz kas kontraksiyonlarından sorumludurlar.Ig E artışına sebebiyet veren
a)Parazitik hastalıklar: Askariazis,toxokara canis,intestinal kapillariazis ,bilhariazis,necator,ecinococus,trichinosis,amebiasis
b)Alerjik hastalıklar: İnhalant alerji, atopik rinit ve sinüzit,atopik dermatit ve ürtiker,bronkopulmoner aspergillozis,hipersensitivite pnömonisi,ilaç ve yiyecek alerjileri
c)Patogenezi tam açıklanamayan immunolojik hastalıklar: Hiper Ig E ve rekürrent hyoderma,thymik displazi ve bozuklukları,Wiscott Aldrich sendromu,periarteritis nodosa,hipereozinofilik sendromlar
d)Neoplazmlar: Ig E myeloma
İmmunglobulin Yetersizliği : İmmunglobulinler ( humoral antikorlar ) kompleman sistemi, T lenfositleri ve bu lenfositlerin aracılık ettiği fagositik sistem, immun savunma sistemini meydana getirmektedir. Humoral antikorlar ve kompleman sistemi plazma proteinlerinden oluşmaktadır. Tekrarlayıcı infeksiyonlar ile karakterize olan immun yetersizlik durumları, bu sistemlerden herhangi birindeki defekt sonucu ortaya çıkmaktadır. Elektroforezde gama bandının belirgin azalması veya ortadan kalkması, genellikle kaybı veya sentez yetersizliğine bağlı olarak İg G antikorlarının eksikliğini göstermektedir.
İmmunglobulinlerin Poliklonal Artışı:
İki veya daha çok sayıda immunglobulin sınıfının konsantrasyon artışına yol açan hastalıklar poliklonal bozukluklar olarak adlandırılmaktadırlar. Poliklonal gamopatiler genellikle kronik karaciğer hastalıkları, viral hepatit, sarkoidoz, romatoid artrit, kronik enfeksiyonlar ve diğer bazı hastalıklarda görülmektedirler. Otoimmun yanıtlarda artan immunoglobulin konsantrasyonları, içerisinde en fazla artan Ig G'dir. Deri, barsak, solunum ve renal infeksiyonlarda Ig A, viral enfeksiyon ile dolaşım enfeksiyonlarında ise Ig M artışı belirgindir. Kronik bakteriyel enfeksiyonlarda ise tüm immunoglobulinlerin serum düzeyinde artışa neden olmaktadır.
PARAPROTEİNLER (MONOKLONAL İMMUNGLOBULİNLER)
Monoklonal hastalıklar olarak tanımlanan bu bozukluklarda immunglobulinlerin tek bir sınıfı,plazma hücrelerinin aşırı proliferasyonu sonucu,fazla miktarlarda sentez edilmektedir.Plazma hücrelerinin tek bir klonunun kontrolsüz biçimde çoğalması sonucu tek bir klonun ürettiği immunglobulinin serumdaki konsantrasyonu artmakta ve elektroforezde dar ve dik bir pik yapmaktadır.İşte bu monoklonal immunglobulinler paraproteinler adını alır. Paraproteinler, immunglobulinlerin polimerleri,monomerleri veya parçalanmış yapıları (fragment) olabilirler.Bu parçalanmış yapıların bir kısmı küçük zincirlidir (Bence-jones proteinleri) Çok az kısmıda ağır moleküller veya yarım moleküllerdir.
Paraprotein B lenfosit serisi hücrelerince tek bir klondan üretilen bir immunglobulindir. Bir paraprotein serum protein elektroforezinde bile görülmeyebilir,ama tesadüfi olarak bir normal bandla (örneğin α2-globulin) bazen görülebilir.
Paraproteinlerin yaklaşık % 60 kadarını multipl myelomlu hastalar oluşturmaktadır. Kemik iliğindeki plazma hücrelerinin tek bir klonunun malign neoplazmı olan multipl myeloma’da serum immunglobulinlerinin genellikle Ig G ve Ig A konsantrasyonları çok fazla artmaktadır. İnsidans 4-5 /100.000’dir.Görülme sıklığı % 80-90 55 yaşın üstünde olmaktadır. Küçük yaşlarda düşüktür.
Myeloma olgularının % 20’sinde tümörü sadece hafif zincirler üretir.Bu hafif zincirler düşük molekül ağırlıkta olduğundan ,kan dolaşımından hızla arınır ve serumda bulunmaz,fakat idrarda tesbit edilebilir.Bence-jones proteini olarak bilinen immunglobulin hafif zincirleri idrarda bulunur ve bu myelomanın bütün olgularının % 50’sinde bulunur.
Hastalar kemik lezyonunun lokal semptomlarını göstermekle beraber büyük çoğunluğu non spesifik semptomlara sahiptirler(ağırlık kaybı, etyolojisi karanlık anemi,kanamalar tekrarlayan enfeksiyonlar,renal yetersizlik)Enfeksiyonlar ve renal yetersizlik multipl myelomu fatal yapar.Multipl myelomada hasarlı kemik lezyonunda aşırı erime(lytic)ye rağmen osteoblastik aktivitesinde herhangi bir yükselme gözlenemez.(Serum alkalen fosfataz düzeyi normal kalır.)
Multipl myelomada kimyasal ajanlar ,iyonize ışınlar,kronik antijenik stimülasyon gibi faktörler etyolojik ajan sınıfında sınıflanır.Hastalığın başlangıç evresinde metabolik bozukluk laboratuar testlerine yansımaz.Laboratuar testlerinde değişmeler daha sonra görülür.Serum β2 mikroglobulin konsantrasyonu ,myeloma için iyi bir prognostik indikatör sayılmaktadır.Çünkü hem tümörün aktivitesini hemde renal fonksiyonu yansıtmaktadır. β2-mikroglobulin düzeyinin yükselmesi (>6 μg / ml ) kötü prognoza işarettir. Günlük idrarda β2-mikroglobulin düzeyi 0,03- 0,37 mg’dır (IEM, IRMA, RIA). 24 saatlik toplanan idrarın bir kısmı santrifüj edilerek pH sı 7’ye ayarlanır. -20 °C de 1 yıl dayanıklı kalabilir.
Multipl myelomada hiperkalsemi, hipoalbuminemi ,paraprotein (Ig G>70 g/ L ,Ig A > 50 g / L,Bence jones proteinin mevcudiyeti)üre,kreatinin,ürat yüksekliği gibi biyokimyasal parametreler ile ESR yüksekliği ,anemi(genellikle normokromik normositik) rulo formasyonu gibi hematolojik değerler görülmektedir.Kemik iliklerinin tümünde malign bir plazma hücresi proliferasyonu vardır.Bu gibi olgularda klinik ve laboratuar şu nedenlere bağlıdır.
1)Plazma hücrelerinin malign proliferasyonu
a-Kemik ağrıları:Proliferasyona uğramış hücrelerin yaptığı basıya bağlı olan bu hadise çok şiddetli olabilir.Röntgen tetkiklerinde büyük çoğunlukla kafatası ,vertebralar,kaburga kemikleri ve pelvis kemiklerinde yer almak üzere kemiklerde zımba ile delinmiş gibi röntgen
ışınlarını geçiren alanlar görülür. Genel bir osteoporoz bulunur. Histolojik olarak lezyonların
çevresinde pek az osteoblastik aktivite vardır. Kemiklerdeki litik lezyonlar plazma hücrelerinin lokal etkisi ile değil, yaptıkları osteoklast aktive edici faktör ( Osteoklastları stimule eden kemik absorbsiyonunu sağlayan madde) nedeniyledir . Böylece sonuçta hiperkalsemi ortaya çıkar.
b- Patolojik kırıklar
c-Anemi; kemik iliğinin yerini prolifere olmuş hücrelere terk etmesi de dahil birçok etkenlere
bağlıdır ve ikinci derecede en sık görülen sunum belirtisidir.
2- İmmunglobulin üretiminde bozulma:
a- Malign hücreler tarafından üretilenler dışında kalan diğer immunglobulinlerin sentezindeki
azalmaya bağlı olarak enfeksiyonlar görülür.
b- Hiperviskozite sendromu görülür ; paraprotein üretimi dolaşımdaki protein düzeylerini çok
yükseltecek kadar aşırı gidebilir. Bunun sonucu gelişen kan akımındaki sıvılaşma ince
damarlarda durağanlaşma ve tromboz hecmelerine yol açar. Bunun sonucunda da şunlar
görülebilir ; retinal ven trombozu ve sonucunda görmede bozulma, serebral tromboz, periferik
gangren.
c- Koagülasyon faktörlerinin Myeloma proteini ile kompleks oluşturmasına bağlı olabilen
kanamalar
d- Paraproteinin bir kryoglobulin olması halinde soğuğa duyarlılık ve Reynaud fenomeni
görülür.
e- Renal yetmezlik Bence-Jones proteininin yaptığı harabiyete bağlı olabilir.
f- özellikle Bence-Jones protein üretimi bulunan olgularda amiloidos görülebilir.
Laboratuvar Bulguları ve Tanı:
Kan çok viskoz olup enjektörü tıkayabilir. Periferik kan yayması yapma çok güçleşir ki bu bizi tanıya götüren önemli bir bulgudur.
Serum Proteinleri Değişiklikleri:
Total protein konsantrasyonu, başlangıç döneminde bulunan olgularda normal sınırlar içerisinde bulunabilmesine karşın yükselmiştir, litrede 100 gr'den fazladır ve 233 gr'ye kadar ulaşan olgular tespit edilmiştir, elektroforez'de büyük çoğunlukla gama bölgesinde yer alan bir band görülür ve normal gamaglobulin düzeyi alçalmıştır. Artış olan protein mutad olarak Ig G, daha az sıklıkla Ig A ve daha az olarak BJP' dir ( böbrek yetmezliği mevcutsa ) Arasıra Ig D, M veya E'ye de rastlanırsa da bu son ikisi son derece enderdir.
Nadir de olsa bazen anormal bir protein bandına rastlanmayabilir. Bu hadise malign hücrelerin ileri derecede andiferansiye olması ve immunglobulinleri sentezlememesi veya bunların sadece BJP üretmesi halinde görülür.Ig D myelomasında gama globulinlerdeki artış rutin elektroforezde farkedilmeyebilir. Tamamen normal bir elektroforetik görüntü görülebilirse de bu son derece enderdir.
2- Bence-Jones Proteinürisi ; Myeloma olgularının yaklaşık % 70 kadarında L zincirleri H zincirlerinden çok daha fazla miktarda üretilir ve konsantre edilen idrarın elektroforezi ile saptanabilir. Isı testleri hasta olduğu onaylanmış olguların üçte birinden daha az olguda müsbet olmaktadır ve bu testlere güvenerek BJP olasılığını reddetmemek gerekir.
3- Hiperkalsemi : Yüksek kalsiyum düzeyleri mutad olarak kortizon kullanılması ile süprese edilebilir ve bu durum tedavi amacıyla kullanılabilir, vakaların % 30’unda hiperkalsemi görülür. Osteoblastik aktivitenin pek az olması nedeniyle karaciğerin de afete katılmadığı sürece ALP düzeyleri normaldir. Karaciğer afetinin de işe karıştığı hallerde ALP'deki yükselmeye 5’ nükleotidaz düzeyindeki yükselme eşlik eder. Kemik lezyonları bulunan bir olguda ALP düzeyinin normal, bu tablonun kemik metastazları tablosundan ayırt edilmesine yardımcı olur.
4-Böbrek harabiyetinin,önemli bir miktara ulaşması halinde hastaların % 50'sinde plazma üre, ürik asit, kreatinin ve fosfat konsantrasyonlarında artış gibi böbrek yetmezliğine ait biyokimyasal belirtiler görülebilir. Hafif zincir parçalarının tubulus epitelinde hasara yol açar. Çeşitli proteinlerden yapılmış silendirler görülür.
5-ESR genellikle 100 mm/saat düzeylerini aşar. Bu gösterge hastalığın ilk belirtisi olabilir ve anormal bir protein orantısının varlığına bağlıdır.
6-Hematolojik anormallikler : Anemi mevcuttur. Lökosit ve trombosit sayıları genellikle normal ise de düşük de olabilir. Ender olarak periferik kanda çok sayıda plazma hücreleri görülür. Anemi normositer veya makrositer özelliktedir.
7-Kemik iliği : Myelomalarda kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisinde malign plazma hücreleri ( myeloma hücreleri) görülür. Hastalığın erken dönemlerinde bu hücreler parça parça bir dağılım gösterebilir ve tanıyı onaylamak için çeşitli bölgelerden yapılacak biyopsilere gerek duyulabilir. Kemik iliği tetkiki myelematöz tanısında temel bozukluklardan birisidir. Kemik lezyonları kırmızı kemik iliğinin bulunduğu yerdedir.
8-Yumuşak doku plazmasitomu : Ender olarak myeloma kemik iliğinde değişiklikler yapmaksızın yumuşak dokuları harab eder.
9-Radyolojik bulgular : Kafa filminde zımba deliği lezyonları ve arka planda osteoporoz görülür. Kemik sintigrafileri normal olabilir. Delikler kaburgalarda, bel kemiğinde, pelvis kemiklerinde, femur ve humerusta görülür.
Prognoz : İki yıl sonra hastaların % 50' si yaşar. Üre 10 mmol/L'den veya Hb 7.5 g/L'den az
olduğu hastalarda hayatta kalma şansı daha azdır. Ig M tipi fazla bulunan hastalar en iyi yanıt
veren gruptur.
Sınıflama baskın olan neoplastik hücre türüne dayanır.
Ig G % 55, Ig A % 25, hafif zincir hastalığı % 20
Ağır Zincir Hastalığı : Bu tip plazma hücre diskrazisinde monoklonal hücreler (lenfositler veya
plazma hücreleri ) hafif zincire bağlı olmayan ağır zincirler yaparlar. Ağır zincir genellikle
inkompledir ve dimer veya polimerler halindedirler. Hafif zincirler de sentezlenebilir fakat ağır
zincirlere bağlı değildirler. İmmunglobulinlere göre 3 tip tarif edilmiştir. Sıklık sırasına göre Ig
A, G ve M dir.
Yüksek serum Ig M konsantrasyonu ile karakterize olan Waldenström makroglobulinemisi ,daha az görülen monoklonal malign bir bozukluktur.İleri yaş gruplarında (60-80 yaş) kadınlara oranla erkeklerde daha sık görülür.malign hücreler plazma hücrelerinden ziyade lenfositlere benzerler.Total protein konsantrasyonu yükselmiştir.Olguların çoğunun idrarında elektroforez ile Bence-jones proteinin tesbit edilebilir.Anemi,ERS yüksekliği,kemik iliği aspiratında veya lenf nodu biyopsisinde atipik lenfositoid hücre bulunur.
Kriyoglobulinemi,plazma veya serum proteinlerinin (Ig M) vücut ısısının altında soğutulduğunda çökeltildiği monoklonal bir hastalıktır.Tanı sadece laboratuar testleri ile saptanabilir.Soğuğa maruz kalınca hiperviskozite sendromunun semptomlarına rastlanır.Çoğunlukla hastalarda bir paraprotein tesbit edilebilir.,fakat bu paraproteinin çok dikkatle toplanmış örneklerde dahi bulunmaması kryoglobulinemi olasılığını ortadan kaldırmaz.Bu tanıdan kuşku duyuluyorsa kan örneğinin 37 derecede ısıtılmış bir enjektörle alınması ve test yapılıncaya kadar bu sıcaklıkta tutulması gerekir. Bu önlemlere uyulmaması halinde kryopresipitatın pıhtılaşma sırasında pıhtıya katılması nedeniyle yalancı negatif sonuçlar alınabilir.Kriyoglobulinlerin çoğu poliklonal immunglobulin kompleksleridir.Yapıların yarısıda Ig M’dir ve monoklonaldir.Kriyoglobulin gibi paraproteinlerle karakterize AMİLOİD hastalıkta çeşitli dokulardaki insolübl fibriller protein komplekslerinin birikimleriyle karakterize olup ,bu birikimlerin biyopsi seksiyonlarının özel boyamalarda gözlenmesi sağlanır.
Paraproteinlerin tesbitinde serum protein elektroforezi gerekli isede,idrarda paraproteinler aranmalıdır.
BENİGN VE ESANSİYEL PARAPROTEİNEMİLER
Bu iki sendrom arasındaki yegane farklılık ‘Benign paraproteinemiler’de paraproteinin normalde poliklonal bir cevaba neden olan bir hastalıkla beraber bulunması,’Esansiyel paraproteinemide’ ise şahsın sağlıklı görünmesidir. Bu tip olguların tüm paraproteinemi olgularının % 10-30 kadarını oluşturduğu bildirilmiştir.Benign paraproteineminin tanı kriterleri aşağıdaki özellikleri içerir.
1-Myelomanın klinik özelliklerinin olmayışı veya bu bozuklukla klinik özelliklerinin eşleşmemesi
2-Normal immunglobulinlerin suprese olmaması
3-Kemiğin radyografisinde litik lezyonların yokluğu
4-Normal kemik iliği
5-Paraprotein konsantrasyonunun 100 g /L’nin altında olması
6-Bence-jones proteinürisi yokluğu
7-Yaş ilerlemelerinde paraprotein konsantrasyonunda artış yokluğu
8-En az üç yıl izlenmesinde pozitif malignensi yokluğu
Bence-jones proteini ; BJP malign immunositoma bulunan birçok hastanın idrarında tesbit edilir.Bu protein H zincirine oranla çok daha yüksek miktarda üretilen L zincirinden veya L zincir parçacıklarından oluşur.Bunun varlığı immunositlerde mevcut diferansiyasyon derecesinin varlığını yansıtır.Molekül ağırlığının düşük olması nedeniyle (20.000-40.000 Dalton) bu protein glomerüllerden süzülür ve sadece glomerüler bir yetmezlik mevcutsa plazmada birikir.BJP renal tübüler hücreleri tahrip edebilir ve ‘myelom böbreği’ yaparak büyük silendirler oluşturabilir.BJP doku mesafelerine de geçebilir ve amiloid oluşumu ile beraber bulunur.BJP içeren idrara sabahın ilk idrarında bakılır.İdrarın P.H ‘sı 4.9’a getirildiğinde 55-60 C ısıtıldığında BJP presipite olur,80 -90 C’de ise kaybolur,yine idrar soğumaya bırakılınca tekrar yeniden belirir.Çok daha duyarlı bir yöntem 100-200 misli konsantre edilmiş idrarı elektroforeze tabi tutmaktır.Elektroforezde BJP globulin bölgesinde olan bir band halinde belirir.İmmunolojik araştırmalar bu proteinin kappa veya lambda tipi serbest L zincirinden oluştuğunu göstermiştir.İdrar protein tayini için sık kullanılan Albustix ve diğer presipitasyon testlerinin BJP varlığını ortaya çıkartamayabilmesi olasıdır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder